C’est essentiellement le problème de l’asthme

• žFréquence de l’asthme au cours de la grossesse
• Effets de la grossesse sur l’évolution de l’asthme et du diagnostic différentiel de la dyspnée chez la ♀ enceinte asthmatique
• Effets de l’asthme sur l’évolution de la grossesse mais aussi de l’accouchement et du post-partum

Importance de la Conduite thérapeutique dans l’asthme lors de la grossesse

• Education
• Le traitement médicamenteux ; les risques : vrais ou faux problèmes ?
• Autres manifestations respiratoires allergiques
• Rhino-susite allergique
• Œdème de Quincke

Diagnostic différentiel chez la femme enceinte dyspnéique

• ASTHME +++
• Dyspnée physiologique de la grossesse ++ l’ hyperventilation → augm. de la progestérone
• Embolie pulmonaire ++
• Œdème pulmonaire +
• Cardiomyopathie du « péripartum » qui survient lors du 6ème mois → 6mois après ( très rare )
• Embolie de liquide amniotique
• Syndrome de détresse respiratoire aigu durant la délivrance ( rare )

Bilan allergologique chez la femme enceinte
(V. Piette , P. Demoly Rev Fr Allergol 2009; 49:443-6)

Ces données sont basées exclusivement sur avis d’experts :

Les tests allergiques :

• Prick-tests : pas de problème
• Prick-tests ‘’réalistes’’ aux trophallergènes et atopy-patch-tests : risques de réactions systémiques mineurs ( 0.005 à 0.008% ) cependant l’exclusion systématique apparaît préférable
• Patch-tests à lecture retardée : NON car peuvent survenir des cas d’anaphylaxie mais surtout risque de sensibilisation
• IDR (curares, venins, médicaments ….) : NON
• Pendant la grossesse les dosages biologiques sont usuellement sans hésiter à utiliser ici
  • Les Tests de provocation : interdiction formelle
  • La Spirométrie, DEP : OUI mais modifications physiologiques
• Mesures de l’HRBNS : NON

Les Effets de l’asthme sur la grossesse :

• Risque accru d’ HTA induite par la grossesse : OUI en cas de mauvais contrôle de l’asthme en cas d’asthme sévère
• Risque de faible poids de naissance : résultats contre- versés non confirmé dans les études prospectives récentes (Dombrowski MP 2004, Schatz M JACI 2004). Il faut cependant signaler une méta-analyse en cas d’arrêt des CSI (Murphy Thorax 2006) OR: 1.55 ( 95% CI 1.28 à 1.87 ),
• Risque de prématurité : également controversé

Risques pharmacologiques médicamenteux chez la femme enceinte

Béta 2 mimétiques (JACI 2005) peuvent être prescrits sur asthme instable

• β2 mimétiques CA: OK (spray et nébulisation)
• β2 mimétiques LA : profil superposable

Quelques cas d’œdème pulmonaire sous SAP de Salbutamol du risque d’hypokaliémie :

• Risques pharmacologiques médicamenteux chez la femme enceinte
• Risques pharmacologiques médicamenteux antiasthmatiques chez la femme enceinte
  

Antileucotriènes : aucune malformation chez 149 femmes recevant le médicament pendant le 1er trimestre chez l’animal: pas d’effet tératogène du Montelukast et Zafirlukast mais risque possible pour le Zileuton

Théophylline : à éviter lors du 1er trimestre : malformations cardiaques? Lors du 3ème trimestre : risque de Reflux Gastro Œsophagien

Cromones : aucun effet néfaste mais ne sont plus utilisées

Décongestionnants nasaux : quelques cas de gastroschisis (défection de la paroi abdominale ), d’atrésie intestinale ou de microsomie hémifaciale…

Médicaments à problème au cours de la grossesse

10% des anomalies congénitales pourraient être liées à une exposition « environnementale »

• Médicaments
• ALCOOL
• Drogues
• Pesticides

En pratique, 59% des ♀ enceintes prennent un médicament au cours de leur gestation ( vitamines exclues )

La période de « risque tératogène maximal » se situe entre le 18ème et le 60ème jour (JD Cragan Matern. Child .Health J 2006)

• Médicaments à problème au cours de la grossesse
  

Les médications de l’asthme : Il est plus sûr pour la ♀ enceinte de prendre ses médications habituelles, avec qq précautions que de les suspendre et prendre le risque d’exacerbations

• En cas de désir d’enfant : il faut obtenir un bon contrôle de l’asthme avant la grossesse

• Les contre-indications FORMELLES

• Thalidomide : évident !
• Isotrétinoîne ( type Accutane ) : Acné sévère *** 1er trimestre malf.cranio-faciales, cardiaques, SNC, thymus … mer EJ N Engl J Med 1985

• Problèmes spécifiques : nécessité de tt au long cours
• Médicaments à problèmes ( hors asthme )

• Médications de l’épilepsie +++ ( 1 ♀ / 250 : soit 0.4%
• Valproate ( ‘’Depakine’’ ),carbamazepine, phénobarbital phénantoïne, primidone …..: Malf. face, doigts, microcéphalie, spina-bifida, déficits des fonctions cognit.( x 3 ) N Engl J Med 2001; 344 : 1132-8
• Médications de la dépression et de l’anxiété +++
• Inhibiteurs .recapture .sérotonine (Fluoxétine, paroxétine) surtout lors du 1er trimestre: Malf cardiaques du fœtus : 2% vs 0.6%, Hyper Tension Artérielle Pulmonaire persistante du nouveau-né (M de Santis Med Sci Monit 2008)

• HTA gravidique + : éviter les inhibiteurs de l’ Enzyme de conversion et privilégier : α methyl-dopa ( aldomet ) hydralazine (Nepressol )

Les RECOMMANDATIONS GINA 2006 (groupe international de réflexion sur l’asthme)

Durant la grossesse, 1/3 / aggravation (suivi + étroit et ajustement des doses )

Le pronostic périnatal des enfants nés de mères asthmatiques bien suivies et bien contrôlées est comparable à celui des enfants nés de mères non-asthmatiques

Le risque fœtal est faible : il n’y a pas d’augmentation des anomalies fœtales : théophillines . Β2 mimétiques, Antileucotriènes, les Corticostéroïdes inhalés préviennent les exacerbations durant la grossesse

Les exacerbations aigües doivent être traitées avec vigueur pour éviter l’hypoxie fœtale (néb β2 CA et CSO si nécessaires)

Monitorer le contrôle de l’Asthme et les EFR lors des visites prénatales

Dr Françoise LEPRINCE Allergologue exclusive – Membre du comité de rédaction de l’ARCAA – Association de Recherche Clinique en Allergologie et en Asthmologie.